支持地球公民協會

贊助會員：定期年捐NT$1200元以上

(成為贊助會員即享有福利－免費參加本會舉辦的地球公民講座並獲贈《地球公民通訊》，參加收費營隊時，可享優惠及上山下海游走各政府部門陳情、上街頭遊行等自費行程，歡迎您加入我們的行列）

一般捐款人：不定期捐款

★ 贊助會員捐款 

□ 每個月定期定額捐款：□NT$200  □NT$500  □NT$1,000  □其他 NT$          元。

□ 每年固定捐款 NT$              元

 扣款日期：自民國      年      月起。

（停止自動扣款，請自行註明或來電/來信告知。）

★ 一般捐款人 

  單筆捐款：NT$                元。

您可選擇下列的捐款方式

A.郵政劃撥

帳號：42237379

戶名：高雄市地球公民協會

C.信用卡定期定額捐款：

持卡人姓名                     

卡號         -         -        -         

有效期限       年       月 

卡別 □VISA □MASTER □JVC    

持卡人簽名                              

             (須與信用卡簽名一致)

身份證字號                        

（定期於每月20日辦理信用卡扣款捐助）

B.郵局轉帳捐款：

局號                       

帳號                      

授權人簽名                   

（須同帳戶名）

身份證字號                         

（定期於每月5日自本人郵局帳戶扣款捐助)

• 捐款人／會員資料               引薦人                       
  

姓名                              生日／民國      年      月      日

現職                              收據抬頭                 □同捐款人／其他

聯絡電話 日：(   ) _            夜：(   )               行動 ：                  

E-Mail                                        

收據寄發地址□□□□                                                             

＊以上資料本會將嚴格保密、不外流。定期定額捐款收據將於隔年一月底前統一寄發，以便保存與報稅。